Skip to: Site menu | Main conten

Norsk Hypertensjonsforening

Norwegian Society of Hypertension

Etablert (established) 1987


The Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) gir ikke grunnlagt for å endre mål for blodtrykksbehandling

Den amerikanske SPRINT studien ble nylig publisert og har aktualisert diskusjonen om målet for behandling av høyt blodtrykk. Blodtrykkspasienter ble randomisert til målblodtrykk <120 eller <140 mmHg. National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) avbrøt studien tidligere enn planlagt fordi gruppen <120 mmHg fikk mindre hjertesvikt og redusert dødelighet. Forfatterne og ledelsen ved NHLBI mener at retningslinjer for behandling av hypertensjon nå må endres. Men etter vår oppfatning bør vi beholde <140 mmHg som mål for blodtrykksbehandlingen.

Epidemiologiske studier har vist at optimalt blodtrykk er omtrent 115/70 mmHg eller lavere. Randomiserte behandlingsstudier har imidlertid ikke kunnet vise sikker forebyggende effekt på insidens av hjerte-kar sykdommer og død ved å behandle blodtrykket særlig lavere enn 140/90 mmHg. Dette anbefales derfor av alle guidelines som mål for blodtrykksbehandlingen med unntak av gruppen over 80 år der man anbefaler at systolisk blodtrykk som er høyere enn 160 mmHg behandles til målblodtrykk 140-150 mmHg hvis man finner indikasjon for behandling. Hvis målet for blodtrykksbehandling skal senkes ytterligere, så må det baseres på overbevisende resultater av nye prospektive, randomiserte og kontrollerte forsøk.

SPRINT studien har vært finansiert av de offentlige myndigheter i USA og ble startet i 2009. Til sammen 9361 personer over 50 år med høyt blodtrykk ble randomisert til målblodtrykk <120 eller <140 mmHg av vel 100 medisinske sentra med ekspertkompetanse. Direktøren for NHLBI valgte å avbryte studien tidlig pga. effekt. Den 11. september 2015 ble det sendt ut pressemelding om 25 % reduksjon i morbiditet og 27 % reduksjon i mortalitet i laveste målgruppe sammenliknet med den høyeste målgruppe (1). De fulle resultatene ble presentert på American Heart Associations kongress 9. november og publisert samtidig (2).

SPRINT var utvilsomt en positiv studie. Det primære endepunkt (definert som 1. gangs hjerteinfarkt, hjerneslag, hjertesvikt og kardiovaskulær død, samt total død ), var signifikant lavere i gruppen med behandlingsmål <120 mmHg. Denne gruppen hadde også mer bivirkninger (bl. a. hypotensjon, synkoper, elektrolyttforstyrrelser ), men det ble vurdert slik at den forbyggende effekten på hjerte-kar sykdom og død langt oppveiet bivirkningene. Alle forhåndsdefinerte sub-grupper hadde god effekt av behandlingen og det gjaldt også en stor gruppe pasienter >75 år.

Flere forhold ved SPRINT gjør imidlertid at vi fraråder å legge den til grunn for å endre retningslinjer for behandling av høyt blodtrykk eller klinisk praksis (3-9).

Selve blodtrykksmålingen: Blodtrykket er labilt, og lett påvirkelig av ytre forhold. I vanlig legepraksis foregår målingen på legekontoret etter en kort hvilepause. Selv om målemetodikken er teknisk korrekt, kan samtale med pasienten, eller bare det faktum at andre er til stede i rommet under målingen føre til at systolisk blodtrykk stiger 10-20 mmHg. I SPRINT ble målingene utført med et automatisk apparat som var forhåndsinnstilt 5 min tidligere til å måle 3 ganger («automatic office measurement»). Slik målemetode har vært brukt i flere studier inklusive i ONTARGET, TRANSCEND og ACCORD. Men i SPRINT satt pasientene alene («unattended») i denne perioden. Det er overveiende sannsynlig at mange av pasientene i SPRINT med systolisk BT under 120 mmHg i stille rom uten andre personer til stede, under vanlige målinger på legekontor ville ha hatt trykk på 130-140 mmHg. I vanlig praksis vil man derfor ikke kunne benytte SPRINT verdiene som rettesnor for BT mål. Hvis man imidlertid bruker denne målemetoden, som gjøres på ytterst få steder utenfor USA og Canada, så bortfaller delvis men ikke helt dette argumentet. I alle andre behandlingsstudier tidligere har nemlig personell (lege, sykepleier, tekniker) vært til stede under målingen og målet har vanligvis vært systolisk blodtrykk <140 mmHg. Blodtrykket har derfor vært målt med denne alert eller «white coat» effekten inklusive – men som man altså i SPRINT har unngått. Dette kan være vel og bra for nøyaktig og reproduserbar måling men representerer altså en annen situasjon enn blodtrykk med «white coat» inklusive. SPRINT metoden har derfor kun sine egne «harde» data å hvile på og ikke resultatene av utallige andre store intervensjonsstudier med «harde» endepunkter gjort tidligere, faktisk med nærmere en halv million pasienter til sammen.

Det primære endepunkt: Hjertesvikt, som inngikk i det primære endepunkt, er et ganske «bløtt» endepunkt i hypertensjonsstudier. Det innebærer blant annet at intensiteten av diuretika behandling kan lett påvirke hydreringstilstanden til blodtrykkspasienter. Hvis de har høy risiko for hjertesvikt, f. eks. tidligere hjerteinfarkt, venstre ventrikkel hypertrofi eller høy alder, så kan latent hjertesvikt lett demaskeres og bli rapportert som endepunkt. Hjertesvikt innebærer høy risiko for dødelig utgang, slik at forskjell i hjertesvikt kan forklare forskjellen i dødelighet. Omvendt kan en hypertensjonstilstand på grensen til å utvikle hjertesvikt maskeres med mer intens behandling med diuretika. Mer enn 90 % av SPRINT pasientene var under behandling for høyt blodtrykk ved randomisering. Mer enn 3000 ble randomisert med systolisk BT 130-132 mmHg. Det betyr at mange av disse fikk trappet ned sine blodtrykksmedisiner (diuretika) for å nå målblodtrykk <140 (135-139) mmHg, og andre fikk intensivert sine blodtrykksmedisiner for å nå målblodtrykk <120 mmHg. Dette er spesielt relevant i SPRINT fordi det ble lagt sterke føringer på justering av blodtrykksmedisinene basert på tiazider, klortalidon og kalium sparende diuretika.

Hjertesviktfunnet er spesielt relevant i SPRINT fordi det drev forskjellen i det primære endepunktet. Det var ingen forskjell i hjerteinfarkt og hjerneslag til fordel for målgruppe <120 mmHg. Et slikt isolert hjertesvikt funn, sannsynligvis beroende på forskjell i diuretika behandling, er i seg selv nok til å være varsom med å tillegge SPRINT resultatene avgjørende betydning.

Bivirkninger: Behandlingsgruppen <120 mmHg fikk i tillegg til mindre hjertesvikt også høysignifikant mer elektrolyttforstyrrelser, svimmelhet, besvimelser og akutt nyresvikt, i stor grad forenlig med intensiv diuretika behandling, og beregning av NNH («numbers needed to harm») var langt lavere enn NNT («numbers needed to treat»).

Etiske betraktninger: Det er betenkelig at den administrative ledelsen for de amerikanske helsemyndighetene sprer slike data som i SPRINT studien via dagspressen flere mnd. før man får anledning til å se de faktiske data – som til overmål ikke støtter pressemeldingen. Det er også betenkelig at politisk overstyring i NHLBI og National Institute for Health i USA medfører svak design av en studie som undersøker et grunnleggende og viktig medisinsk spørsmål.

Vår anbefaling er derfor at retningslinjer for blodtrykkssenkende behandling fortsatt beholder stabilt blodtrykk <140/90 mmHg som mål for alle personer <80 år og 140-150 mmHg ved høyere alder hvis det er indikasjon for medikamentell behandling, og at man derfor ikke endrer klinisk praksis basert på SPRINT.

Prof. Sverre E. Kjeldsen

Leder for Norsk Hypertensjonsforening, OUS Ullevål, Hjertemedisinsk avdeling

Litteratur:

1. http://www.nhlbi.nih.gov/news/press-releases/2015/landmark-nih-study-shows-intensive-blood-pressure-management-may-save-lives.

2. The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373: 2103-2116.

3. Kjeldsen S, Oparil S, Narkiewicz K, Hedner T. The J-curve phenomenon revisited again – SPRINT outcomes favor target systolic blood pressure <120 mmHg. Blood Press 2016: 25: 1-3.

4. Kjeldsen SE, Narkiewicz K, Hedner T, Mancia G. The sprint study – outcomes may be driven by difference in diuretic treatment de-masking heart failure and study design may support <140 mmHg rather than <120 mmHg. Blood Press 2016; 25: 63-66.

5. Kjeldsen SE, Lund-Johansen P. Den amerikanske SPRINT studien: Tynt grunnlag for å endre mål for blodtrykksbehandlingen. J Norw Med Assoc 2016; 136: 6-7.

6. Gerdts E, Lund-Johansen P. Ingen grunn til å endre dagens retningslinjer for hypertensjonsbehandling. Hjerteforum 2016; 29: 127-130.

7. Lund-Johansen P, Kjeldsen SE. SPRINT studien: Bør blodtrykket senkes mer enn det retningslinjene anbefaler? Best Clinical Practice 2016; mars: 28-29.

8. Kjeldsen SE, Lund-Johansen P, Nilsson P, Mancia G. Unattended blood pressure measurements in SPRINT: Implications for entry and achieved blood pressure values compared to other trials. Hypertension 2016; 67: 808-812.

9. Kjeldsen SE, Mancia G. Unobserved automated office blood pressure measurement in the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT): systolic blood pressure treatment target remains below 140 mmHg. Eur Heart J – Cardiovasc Pharmacotherapy 2016; 2: 79-80.

Vi minner om det neste vitenskapelige møtet i International Society of Hypertension i Seoul 2016:

http://www.ish2016.org

 
 

 

Se nytt MEMO fra Hypertensjonsforeningen.